Kapitel 3: Begrebsdefinitioner

I dette kapitel gennemgår jeg definitioner for seksuelle overgreb mod børn og relaterede begreber, som f.eks. fysiske overgreb og diagnoser.

Selvom seksuelle overgreb mod børn har været genstand for stor opmærksomhed siden 1970’erne, er det interessant at bemærke, at der ikke findes en universel definition for, hvad der konstituerer et seksuelt overgreb mod et barn. I stedet er litteraturen præget af et bredt spektrum af vejledende ad hoc-definitioner, der er ladet med både kulturelle og værdibaserede problematikker (Lawrence, 2004). Hvornår og hvordan et barn kan betragtes at være udsat for et overgreb af seksuel karakter, er socialt konstrueret og ændres med de herskende sociale normer på tværs af historiske perioder og kulturer, hvor overgreb, børn og alder for samtykke defineres forskelligt (Lawrence, 2004). Alle former for overgreb reflekterer den kulturelle kontekst og betydninger, race, etnicitet, socialklasse og den historiske tid (Cicchetti & Toth, 2005; Goodyear-Brown, Faith, & Myers, 2011; Olafson et al., 1993; Trickett, Negriff, Ji, & Peckins, 2011). Det har medført, at den definitoriske inkonsistens af seksuelle overgreb og andre overgreb er udbredt i litteraturen og til dato influerer forskningen på området. En større konsistens i definitioner af seksuelle overgreb af børn såvel som andre former for overgreb vil muliggøre komparative konklusioner med mindre uklarhed og større validitet. Men er det overhovedet muligt at konstruere en universel definition af seksuelle overgreb mod børn?

Seksuelle overgreb mod børn – en indkredsning af definitioner

“As kids we’re told not to follow strangers, not to talk to men we don’t know, etc. We’re never told that the place where we are at most risk of being abused is at home, and that the person most likely to abuse is someone we know well.” Klientcitat fra Dorais (2009, p. 27)

Vanskelighederne ved at foretage en præcis definition af seksuelle overgreb og det samtidige hyppige overlap mellem seksuelle overgreb og andre former for overgreb er som nævnt et gennemgående problem inden for forskningen på området. Det er præget af et utal af forskellige former for definitioner af seksuelle overgreb, store variationer i afgrænsning af barndom, aldersforskel mellem offer og personen, der begår overgrebet, og den specifikke form for seksuelle overgreb, der undersøges, mv.

Definitioner af seksuelle overgreb mod børn kan opdeles i to kategorier: Den første kategori er den juridiske definition, der er afgørende for, hvornår myndighedspersoner reagerer i forhold til seksuelle overgreb mod børn (Finkelhor, 1994a; Lawrence, 2004). Den anden kategori er forskernes operationalisering af seksuelle overgreb (Finkelhor, 1994a). Børns subjektive oplevelse af, hvornår og hvordan de føler sig udsat for seksuelle overgreb (Helweg-Larsen & Larsen, 2002; Helweg-Larsen, Schütt, & Larsen, 2009), er ikke inkluderet i definitioner. Det skyldes, at børn vurderer overgreb forskelligt, hvilket er vanskeligt at operationalisere og derfor ikke kan inkluderes i kategorierne.

I forbindelse med forskning i seksuelle overgreb er definitioner blevet suppleret med specifikationer af handlinger, hvormed det er muligt at operationalisere handlingerne og at undersøge bestemte handlingers indvirkning: Handlinger ved seksuelle overgreb kan opdeles i nonkontakt- og kontaktmisbrug: Nonkontaktmisbrug omhandler bl.a. at forevise barnet pornografisk materiale, ekshibitionisme, voyeurisme og at involvere barnet i fremstilling af pornografi. Med kontaktmisbrug refereres der til berøring af barnets kønsorganer og bryster, at tvinge barnet til at berøre voksnes kønsorganer eller bryster, seksualiseret kys samt vaginal, oral og anal penetrering med penis eller et objekt (Fergusson & Mullen, 1999). De to former udelukker ikke hinanden, men kan suppleres helt eller delvist. F.eks. kan kontaktmisbrug suppleres med, at barnet involveres i fremstilling af pornografisk materiale. Kontaktmisbrug omtales også som en snæver definition, og kontakt- og nonkontaktmisbrug sammen som en bred definition.

En af de tidligste og mest citerede definitioner af seksuelle overgreb mod børn blev formuleret af Schechter & Roberge (1976):

“The sexual exploitation of children refers to the involvement of dependent, developmentally immature children and adolescents in sexual activities that they do not fully comprehend, are unable to give their informed consent to, and that violate the social taboos of family roles.” (Schechter & Roberge, 1976, p. 129)

Definitionen er skrevet med henblik på at indkredse incest, hvor en voksen i lige blodlinje begår overgreb mod et barn. Den inkluderer derfor ikke overgreb begået af familiemedlemmer, der ikke er i lige blodlinje, eller ekstrafamiliære personer (Svedin, 2001).

En samtidig og næsten identisk definition er formuleret af C. Henry Kempe (1978):

“Sexual abuse is defined as the involvement of dependent, developmentally immature children and adolescents in sexual activities that they do not fully comprehend, to which they are unable to give informed consent, or that violate the social taboos of family roles.” (Kempe, 1978, p. 382)

Den mest markante forskel i forhold til Schechter & Roberges definition er, at den ikke eksplicit omhandler incest, men også andre personer, der er en del af familien, f.eks. stedmødre og stedfædre, og ekstrafamiliære personer.

En anden forskel er ændringen af exploitation (udnyttelse) til abuse (misbrug). Exploitation anvendes i dag om brug af børn til den eller de voksnes økonomiske berigelse gennem trafficking og prostitution (Svedin, 2002). Abuse har vundet indpas i den videnskabelige litteratur og i offentligheden som betegnelse for seksuelle overgreb mod børn. Kempes definition bliver anvendt i Danmark i forskellige omskrivninger af nogle offentlige institutioner (Se f.eks. Andersen & Madsen (2008) og SISO’s hjemmeside).

Efterfølgende konstruktioner af definitioner af seksuelle overgreb indeholder grundlæggende de samme elementer først fremført af Schechter & Roberge: at den voksne udnytter barnets afhængighedsposition, at handlingen krænker barnets privatliv, at handlingen ikke kan forstås af barnet, at barnet er for umodent i forhold til handlingen og derfor ikke kan give sit samtykke og at handlingen er baseret på den voksnes behov (Svedin, 2001).

Finkelhor & Korbin (1988) formulerede en definition, der også inkluderer kulturelle forskelle og anvendelse af børn til økonomisk berigelse:

“Sexual abuse is defined as any sexual contact between an adult and a sexually immature (sexual maturity is socially as well as physiologically defined) child for purposes of the adult’s sexual gratification; or any sexual contact to a child made by the use of force, threat, or deceit to secure the child’s participation; or sexual contact to which a child is incapable of consenting by virtue of age or power differentials and the nature of the relationship with the adult.” (Finkelhor & Korbin, 1988, p. 8)

Modsat de to førstnævnte definitioner inkluderer Finkelhor & Korbins definition anvendelse af børn i fremstillingen af pornografi eller til prostitution, hvor den voksne svigter i beskyttelse af barnet mod deltagelse. Samtidig ekskluderer definitionen seksuelle handlinger, hvor den voksne ikke har intention om seksuel nydelse, hvilket forekommer i nogle kulturer.

Et væsentligt problem ved denne og de forrige definitioner er, at de ikke inkluderer uønsket seksuel kontakt mellem børn på cirka samme alder (peer-abuse), selvom det forekommer hyppigt (Fontanella et al., 2001). Endvidere har ingen af de nævnte definitioner inkluderet en aldersgrænse for, hvornår børn eller unge er gamle nok til at have seksuelt samkvem med en anden person. I den videnskabelige litteratur optræder der forskellige aldersgrænser, f.eks. fra 15 år i Danmark (Helweg-Larsen et al., 2009) til 16, 17 eller 18 år i USA (Haugaard, 2000). Den manglende konsensus om en aldersgrænse medfører en stor variabilitet i prævalensen mellem undersøgelser af omfanget af seksuelle overgreb (sammenlign f.eks. Helweg-Larsen et al., 2009, og Priebe & Svedin, 2009, undersøgelser). Andre anvender aldersforskel i definitionen af seksuelle overgreb, hvor overgrebspersonen skal være et bestemt antal år ældre, f.eks. 5 år, for at en seksuel handling kan betragtes som et overgreb. En variation heraf er, at aldersforskellen gradueres, hvor den er mindre for yngre børn end for ældre børn. Hvis et barn f.eks. er 15 år, må den seksuelle partner ikke være mere end 2 år ældre (Senn, Carey, & Vanable, 2008).

Goodyear-Brown et al. (2011) anvender en bred definition i erkendelse af kompleksiteten i at definere seksuelle overgreb: ”any sexual activity involving a child in which the child is unable or unwilling to give consent” (Goodyear-Brown et al., 2011, p. 4). De supplerer definitionen med nonkontakt/kontakt definitioner, juridisk defineret aldersgrænse og peer-abuse.

I en gennemgang af seksuelle overgreb mod børn anvendte Larsen & Leth (1999) straffelovens definition. I Danmark er det juridisk strafbart at have seksuelt samkvem eller anden kønslig omgang med et barn under 15 år. Er den unge i et autoritetsforhold til den voksne, er det ulovligt at have et seksuelt forhold med en person under 18 år.

Juridiske definitioner er beskrivelser af de handlinger, som overgrebet består af, og bygger på antagelser om graden af alvorlighed af et overgreb. Men juridiske definitioner siger ikke noget om børns egne vurderinger af oplevelsen af overgrebet, der ikke nødvendigvis er i overensstemmelse med den juridiske definition og betoning af alvorlighed.

I en undersøgelse af 9.-klasse skoleelever (n = 5829) i Danmark om bl.a. omfanget af seksuelle overgreb, anvendte Helweg-Larsen & Larsen (2006) både dansk straffelov og desuden klassifikation af elevernes egne vurderinger af, om han eller hun oplevede det som et overgreb eller ej. Helweg-Larsen & Larsen konkluderede bl.a., at et stort antal unge under den kriminelle lavalder har haft seksuelle erfaringer, der må betragtes som ulovlige jf. straffeloven, men at kun en mindre andel af de unge vurderede, at de havde været udsat for seksuelle overgreb. Juridiske definitioner har en tendens til at reflektere samfundsstandarder og kan derfor være en brugbar definition. Men som det fremgår af Helweg-Larsen & Larsens undersøgelse, er der en diskrepans mellem lovgivning og de unges seksuelle erfaringer og deres egen vurdering af dem. Jeg vender tilbage til omtalte undersøgelser i et senere kapitel.

Det store antal af definitioner, hvor jeg ovenfor blot har gengivet et fåtal, kan bidrage til en højere grad af inklusion af overgreb, fordi hver sag er forskellig. Overgreb, der er inkluderet i en definition i én sag, vil måske være ekskluderet i en anden definition. F.eks. er Schechter & Roberges definition ekskluderende i forhold til ikke-incest overgreb. På den anden side vil en universel definition, f.eks. en universel juridisk definition, medføre, at mange overgrebssager vil blive ekskluderet og mange ikke-overgrebssager (falske positive) inkluderet, f.eks. som beskrevet i den omtalte danske undersøgelser, hvor mange af deltagerne havde haft seksuelle erfaringer, der strafferetsligt set var seksuelle overgreb, men som de ikke selv vurderede som et overgreb.

Den manglende universelt udbredte definition af seksuelle overgreb har grundlæggende implikationer på vores viden om og forståelse af området og medfører en høj grad af diversitet i forskning, myndighedspersoners indgreb og professionelles intervention. Men som Fergusson & Mullen (1999) har bemærket, er der ikke en – og der kan ikke være en – universel definition. Hvis der skal være en universel definition, skal der være en fælles global standard, både normativt og moralsk, der determinerer, hvilke handlinger der konstituerer seksuelle overgreb mod børn. Som tidligere beskrevet varierer de sociale konstruktioner og sociale normer på tværs af tid og kultur, hvilket ikke gør det muligt at konstruere en universel definition.

Seksuelle overgreb, fysisk og psykisk mishandling og vanrøgt

Der er meget, der tyder på, at det mere er normen end undtagelsen, at der ved seksuelle overgreb af børn også forekommer andre former for overgreb.

Seksuelle overgreb indbefatter sjældent kun et eller flere seksuelle overgreb, men inkluderer ofte andre former for overgreb mod barnet (Cicchetti & Toth, 2005; Manly, 2005). F.eks. fandt Holmes & Slap (1998) i deres oversigtsartikel, at der var samtidige forløb mellem seksuelle overgreb og fysisk mishandling på 36-68 %. Jo ældre ofrene var, desto større risiko var der for, at der blev anvendt fysisk magt, når det var mandlige overgrebspersoner, hvorimod kvindelige overgrebspersoner anvendte overtalelse i 91 % af tilfældene og lovede specielle gaver i 26 % af tilfældene, for at drengene deltog i seksuelle handlinger. Drenge, der blev udsat for overgreb af familiemedlemmer, havde en større risiko for at blive udsat for samtidig fysisk mishandling. Undersøgelser har vist, at 46-73 % af ofrene var udsat for enkeltepisodeovergreb, hvorimod 17-53 % rapporterede kroniske forløb, hvor overgrebene varierede fra mindre end 6 måneder til 18-48 måneder. Endvidere fandt de en fordeling af seksuelle overgreb mod drenge på 12-55 % for orogenital kontakt, 37-70 % for anal penetrering, mens 15-38 % af ofrene var fellateret, og 12-35 % blev tvunget til at udføre fellatio eller cunnilingus. Det hyppigste overgreb var berøring af overgrebsperson eller af offer (55-91 %), og den mindst hyppige var ekshibitionisme (6 %) (Holmes & Slap, 1998).

De andre former for overgreb vil jeg summarisk definere nedenfor (efter Norman et al., 2012):

For de følgende tre overgreb gælder, at de kan optræde som enkeltepisoder eller en række af flere hændelser, hvor forældre eller andre omsorgspersoner fejler i deres varetagelse af omsorg for barnet:

Fysisk mishandling defineres som intentionel brug af fysisk magt mod et barn, der skader dets sundhed, overlevelse, udvikling eller værdighed. Skaden er påført af en forælder eller en anden omsorgsgiver. Skaderne optræder typisk efter slag, spark eller brændemærker.

Psykisk eller emotionel mishandling involverer handlinger eller forsømmelser, hvor forældre eller omsorgspersoner ikke giver et passende udviklingsmæssigt og støttende miljø. Mishandlingen kan f.eks. medføre kognitive, affektive eller andre psykiske lidelser. Psykologisk eller emotionel mishandling optræder ofte som f.eks. verbal mishandling eller usædvanlige høje krav til et barns præstation.

Vanrøgt eller neglekt involverer handlinger eller forsømmelser, hvor forældre eller omsorgspersoner – såfremt de har mulighed for det – ikke varetager et barns udviklingsmæssige behov eller velvære på følgende områder: sundhed, uddannelse, emotionel udvikling, ernæring, ly og sikre livsforhold. Forældre eller omsorgspersoner er ikke nødvendigvis fattige. Vanrøgt kan f.eks. være eksponering for forskellige former for risiko, inklusive kulde, sult, dårlig hygiejne, mangel på tøj og passende bolig.

Når man undersøger for senskader efter seksuelle overgreb, kan det være vanskeligt eller næsten umuligt at finde frem til, om f.eks. depression eller PTSD er fremkommet grundet et bestemt eller flere af de forskellige overgreb, personen har været udsat for. F.eks. i en prospektiv undersøgelse (n = 1.019), hvor man undersøgte for en lang række forhold, f.eks. sukkersyge, overvægt mv., undersøgte Fergusson et al. (1996) også forholdet mellem seksuelle overgreb og forskellige psykiatriske diagnoser. Fergusson et al. fandt ingen kausalitet mellem seksuelle overgreb mod børn og specifikke senskader i voksenlivet, men at seksuelle overgreb er en risikofaktor for psykiske lidelser. Jeg vender tilbage til omtalte undersøgelse i et senere afsnit.

I det følgende afsnit vil jeg gennemgå forslag til diagnoser for de symptomer, man ser som senskader hos voksne efter seksuelle overgreb i barndommen.

PTSD, DESNOS og C-PTSD

Der findes ikke en diagnose, der inkluderer alle de symptomer, der optræder som senskader hos voksne efter seksuelle overgreb i barndommen. Som omtalt i indledningen er der blevet foreslået flere diagnoser. Forslagene er f.eks. Sexual Abuse Trauma (J. Briere & Runtz, 1987), Incest Trauma (Courtois, 1979), Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) (se f.eks. Finkelhor, 1990, for en oversigt; Rowan & Foy, 1993), Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005) og Complex-Post Traumatic Stress Disorder (C-PTSD) (Herman, 1992a). Sexual Abuse Trauma og Incest Trauma er ikke blevet videreudviklet siden deres forslag og vil derfor ikke yderligere blive omtalt i dette speciale.

I dag anvendes typisk en af de tre diagnoser omtalt nedenfor komorbidt med andre diagnoser.

PTSD blev oprindeligt udviklet som en diagnose til de symptomer, man observerede hos veteraner hjemvendt fra vietnamkrigen i 1970’erne. Kort beskrevet opdeles symptombilledet for PTSD i DSM-IV-TR typisk i tre klynger, hvor den første er vedvarende genoplevelse af den traumatiske begivenhed, den anden er vedvarende undgåelse af stimuli associeret med traumet og numbing, og den tredje er vedvarende symptomer på øget agitation. (American Psychiatric Association, 2000)

DESNOS blev undersøgt i et feltstudie i forbindelse med udviklingen af DSM-IV (Pelcovitz et al., 1997). Diagnosen blev ikke kodificeret som en formel diagnose i den endelige version af DSM-IV og efterfølgende revision, men tilføjet som associerede træk ved PTSD (Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk, & Mandel, 1997). Symptomerne er: a) ekstrem affekt og impuls dysregulering, b) patologisk dissociation, c) somatisering og d) grundlæggende ændret tro på sig selv og relationer til andre (American Psychiatric Association, 1994).

C-PTSD bliver i dag anvendt synonymt med DESNOS, fordi de er næsten identiske diagnostiske begreber, der dækker over det samme forslag til en diagnose (Resick et al., 2012).

I ICD-10 (World Health Organization, 2000) diagnosesystemet introducerede man den diagnostiske kategori Enduring Personality Change After Catastrophic Experience (F62.0). Symptombilledet omfatter: fjendskab, mistro til omverden, social isolation og en følelse af tomhed og håbløshed, irritabilitet og fremmedgørelse. Diagnosen kan kun gives efter 2 års sygdom og ekskluderer samtidig PTSD, fordi symptomerne betragtes som en konsekvens af langvarig PTSD og ikke som en entitet, der kan eksistere komorbidt med PTSD.

Det meste af litteraturen anvender DSM-diagnosesystemet, og jeg vil derfor ikke uddybe F62.0 diagnosen nærmere.

Seksuelle overgreb i barndommen er en kompleks traumatisering, der kan medføre en lang række af psykiske og somatiske lidelser hos offeret. Men kun under halvdelen af ofrene udviser symptomer, der kvalificerer til en PTSD-diagnose. Lidelserne er af stor variation, både somatisk og psykisk, og sværhedsgraden af de enkelte lidelser varierer ligeledes i intensitet. Spørgsmålet er, om kompleks traumatisering også kvalificerer til diagnosen C-PTSD/DESNOS? Og kan en diagnose inkludere alle symptomerne? Jeg vil i et senere kapitel vende tilbage til en længere diskussion og kritik af PTSD og C-PTSD/DESNOS.

I dette speciale vil jeg ikke anvende en af nævnte diagnoser som en gennemgående diagnose for senskader, fordi de mangler validitet som en diagnose for det akutte symptombillede såvel som symptombilledet ved senskader (Kilpatrick, 2005; Resick et al., 2012).

Andre begreber

I forskningen af seksuelle overgreb mod børn har man forsøgt at undersøge om, der er direkte kausale forbindelse mellem et overgreb og en psykisk lidelse. I den forbindelse har man anvendt begrebet effekt for at henvise til de langsigtede korrelationer mellem seksuelle overgreb i barndommen og senere psykologiske og interpersonelle vanskeligheder. I forskningen er der ikke belæg for en sådan årsagssammenhæng (Polusny & Follette, 1995) og når jeg anvender begrebet effekter er det ikke for at postulerer et kausalt forhold, men at seksuelle overgreb er en væsentlig risikofaktor, der bidrager til udviklingen af mange negative vanskeligheder i voksenlivet, der kan samles under betegnelsen senskader. Jeg anvender begrebet senskader som psykologiske og interpersonelle vanskeligheder, der optræder efter ofrets 18 år. Senskader kan også optræde som somatiske senskader (Paras et al., 2009) og neurologiske senskader (H. Hart & Rubia, 2012). Jeg har valgt ikke at inkludere de to områder af senskader i dette speciale, da det vil være for omfattende.

Hvornår bliver børn til unge, og unge til voksne? Jeg har valgt, at omtale børn under 15 år eller 9.-klasse elever som børn, og gymnasieelever som unge, og personer over 18 år som voksne. Det kan være vanskeligt at være konsekvent, fordi de fleste undersøgelser anvender forskellige aldersgrupperinger og betegner dem forskelligt.