Kapitel 6: En diagnose for senskader?

Kliniske undersøgelser har påvist en lang række symptomer hos mænd efter seksuelle overgreb i barndommen inden for psykiske lidelser, seksuelle problemer og interpersonelle problemer, der ikke opfanges i diagnosen PTSD. De typiske emotionelle forstyrrelser, der rapporteres hos børn, er frygt, hjælpeløshed, depression, skam og sorg, aggression og impulskontrol, opmærksomheds og dissociative problemer og vanskeligheder med at forhandle relationer med forældre og venner. Traumer i forbindelse med interpersonelle forhold kan udvikle kompleks psykopatologi hos børn (van der Kolk et al., 2005). Overgreb kan medføre psykiske og fysiske lidelser senere livet. Senskader har ikke en egen diagnose i diagnosesystemerne ICD eller DSM, men siden PTSD blev introduceret i DSM-III i 1980, er undersøgelser om traumatisk stress intensiveret. I slutningen af 1980’erne påbegyndte forskningsprojekter i forbindelse med udviklingen af DSM-IV for mere præcist at identificere ætiologiske forhold og målrette tidlige og effektive interventioner.

“Psychological trauma is an affliction of the powerless. At the moment of trauma, the victim is rendered helpless by overwhelming force. When the force is that of nature, we speak of disasters. When the force is that of other human beings, we speak of atrocities. Traumatic events overwhelm the ordinary systems of care that give people a sense of control, connection, and meaning. […] Traumatic events are extraordinary, not because they occur rarely, but rather because they overwhelm the ordinary human adaptations to life. […] They confront human beings with the extremities of helplessness and terror, and evoke the responses of catastrophe.”

Judith L. Herman, Trauma and Recovery (1992b, p. 33)

Posttraumatic stress disorder
PTSD blev udviklet på baggrund af de negative reaktioner, soldater havde efter hjemkomsten fra vietnamkrigen. Diagnosen inkluderer en symptomtriade af generfaring, numbing/undgåelse og hyperarousal og et fasisk forløb mellem generfaring og numbing.

DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) identificerer tre symptomklynger, der er kendetegnede for PTSD:
Den første klynge er vedvarende genoplevelse af den traumatiske begivenhed. Genoplevelse kan manifestere sig som tilbagevendende og påtrængende erindringer eller flashbacks af den traumatiske begivenhed, tilbagevendende pinefulde mareridt om begivenheden og psykologiske eller fysiologiske ubehag, når ofre udsættes for interne eller eksterne cues, der minder om den traumatiske hændelse.
Den anden klynge er vedvarende undgåelse af stimuli associeret med traumet og numbing. Undgåelse og numbing betragtes som offerets bestræbelser på at undgå at tænke, føle eller tale om traumet for at undgå aktiviteter, mennesker eller steder, der er forbundet med den traumatiske begivenhed, og for at være ude af stand til at huske visse aspekter af denne begivenhed. Den traumatiserede person har ofte nedsat interesse for aktiviteter, føler sig løsrevet fra andre og har begrænsede affektive reaktioner.
Og den tredje klynge er vedvarende symptomer på øget agitation. Øget agitation sker i form af besvær med at falde i søvn eller sove igennem, irritabilitet og vredesudbrud, koncentrationsbesvær, vagtsomhed og en overdreven respons på lyde.

Fra et PTSD-perspektiv opstår symptomer efter et seksuelle overgreb i barndommen som en direkte konsekvens af overgrebet eller overgrebene, dvs. overgrebenes karakteristika ætiologisk kan aflæses i diagnosen. PTSD-modellen foreslår, at stress, der opleves under overgrebet, genererer stærke erindringer og affekt knyttet til hændelsen, der medfører negative symptomer. Dvs. at graden af den traumatiske stress, som barnet havde under det seksuelle overgreb, er den faktor, der bedst kan forklare variationen i de langsigtede negative symptomer efter seksuelle overgreb i barndommen (Finkelhor, 1987).

Et vigtigt spørgsmål er, om PTSD-diagnosen indfanger alle symptomerne efter eksponering til traumatiske stressfaktorer, der involverer kronisk, interpersonel vold og overgreb.

Selvom PTSD-diagnosen var et stort spring frem, fandt man i forskerkredse ikke, at den var adækvat med det symptombillede, man observerede i klinikken hos klienter, der havde været udsat for seksuelle overgreb i barndommen. En årsag hertil, var at diagnosen som nævnt var udviklet på baggrund af symptomer hos voksne mænd, der har været i krig, der har et anderledes symptombillede end børn, der udsættes for traumer over længere tid ofte forårsaget af nærtstående (se f.eks. Briere & Runtz, 1987; Finkelhor, 1987; Herman, 1992a).

Finkelhor (1990) kritiserer konceptualiseringen af PTSD for at være for begrænset, når det drejer sig om ofre for seksuelle overgreb. For det første oplever ofrene flere symptomer end dem, der falder ind under den diagnostiske beskrivelse af PTSD. For det andet inkluderer den ikke de kognitive forvrængninger, der kan optræde efter seksuelle overgreb, f.eks. på områder som selvværd, familieforhold og seksuel adfærd. I stedet er der fokusering på det affektive område. For det tredje inkluderer konceptualiseringen ikke personer, der har symptomer, der ikke er eksplicit kategoriseret som PTSD-symptomer (Finkelhor, 1990).

PTSD-diagnosen indfanger symptomologien hos ofre med traumer for enkeltstående hændelser, men ved interpersonelle traumer fremstår der en mere kompleks symptomologi. Udfordringen er at udvikle en teoretisk formulering, der er bredere end PTSD, og som adskiller traumer efter seksuelle overgreb i barndommen fra andre former for traumer.

Posttraumatic stress disorder i DSM-5
I DSM-5, der bliver publicerede i maj 2013, har man fjernet de individuelle reaktioner, der fastsætter, et individs reaktion for begivenheden: intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel. Dette kriterium viste sig ikke at være relevant i at forudsige udbrud af PTSD. PTSD var tidligere rubriceret under angstlidelser i DSM. I DSM-5 er PTSD nu inkluderet i et nyt kapitel med titlen ”Trauma- and Stressor-Related Disorders”. Endvidere har man tilføjet en fjerde diagnostisk klynge for at opfange adfærdsmæssige symptomer. De 6 diagnostiske kriterier i DSM-IV forbliver i DSM-5, dog med mindre revisioner og 2 yderligere kriterier er blevet tilføjet: 1) negative ændringer i kognition og humør forbundet med den traumatiske begivenhed, der begynder eller forværres efter begivenheden og 2) forstyrrelsen kan ikke tilskrives fysiologiske virkninger af et stof eller en anden medicinsk tilstand. Desuden er en ny diagnostisk undertype blevet oprettet for at medtage førskole børn med PTSD-symptomer. Endvidere er kriterierne blevet mere kulturelt sensitive og man har fjernet distinktionen mellem akut og kronisk PTSD (American Psychiatric Association, 2013a, 2013b).

Complex – posttraumatic stress disorder og DESNOS
Flere forskere som Van der Kolk et al. (2005), Courtois et al. (2012), Herman (1992b) og andre, der argumenterer for udvikling af en ny diagnose i stedet for PTSD-diagnosen, kritiserer den nuværende definition af PTSD for ikke at omfatte alle de symptomer, der optræder efter seksuelle overgreb i barndommen. I den nuværende definition optræder andre symptomer som komorbide lidelser, f.eks. affektiv, angst, dissociative og somatoforme lidelser og misbrugsproblemer. I stedet påpeger de, at symptomer, der optræder som senskader efter seksuelle overgreb i barndommen, ikke konstituerer komorbide diagnoser, men i stedet er somatiske, affektive, adfærdsmæssige og karakterologiske problemer, der er manifestationer af kroniske interpersonelle traumer og derfor en del af en primær diagnose (Van der Kolk & Courtois, 2005).
I et forsøg på at fremme og udvide forståelsen af traumer hos ofre for seksuelle overgreb, bemærker Herman (1992a), at PTSD-diagnosen er mangelfuld, og foreslog C-PTSD som en alternativ diagnose. Hun påpeger, at de gældende kriterier for PTSD primært gælder for afgrænsede traumatiske begivenheder og derfor ikke inkluderer kompleksiteten efter længerevarende, gentagne traumer, der ofte ses efter seksuelle overgreb i barndommen. Herman vil udvide PTSD til C-PTSD fra at omfatte et spektrum af symptomer efter en begrænset stressreaktion på et enkelt akut traume til at omfatte komplekse symptomer efter ekstrem stress, der følger efter langvarig udsættelse for gentagne traumer (Herman, 1992a).
For nærmere at undersøge psykopatologien efter kroniske traumer blev der foretaget et feltstudie (Roth et al., 1997; van der Kolk et al., 1996). Feltstudiet blev gennemført for bl.a. at undersøge, om ofrene for kronisk interpersonelle traumer som gruppe opfylder kriterierne for PTSD, eller om konstellationen af symptomer ville være mere præcist konceptualiseret i en udvidet diagnose. DESNOS endte med at blive placeret under ’Associated and Descriptive Features’ til PTSD i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) og er under fortsat undersøgelse i et nyt feltstudie for eventuel inkludering i det kommende DSM-5 (Sar, 2011). (DSM-5 blev udgivet en uge før dette speciale blev afleveret. DESNOS var ikke inkluderet i DSM-5.)

DESNOS er karakteriseret ved, at traumer involverer interpersonelle overgreb efter multiple traumatiske begivenheder eller en begivenhed, der varer i lang tid. Der skal være forstyrrelser i seks funktionsområder for at opnå diagnosen:

1) Regulering af affekt og impulser
2) Opmærksomhed og bevidsthed
3) Selv-perception
4) Relationer til andre
5) Somatisering
6) Meningssystem eller betydningssystem

DESNOS som en mere alvorlig form for PTSD er efterfølgende blevet kritiseret af flere forskere. Kritikerne bemærker, at komplekse traumer og PTSD er separate entiteter med et vist overlap. F.eks. fandt Ford (1999) i en undersøgelse af krigsveteraner (n = 84 mænd) fra vietnamkrigen og tidligere krige, der var i behandling for PTSD, at DESNOS ofte optræder komorbidt til PTSD. Ford konkluderer, at DESNOS og PTSD er kvalitative distinkte, selvom de ofte optræder sammen. Resick et al. (2012) gennemgik i deres kritiske oversigtsartikel litteraturen for ’construct validity’ for bl.a. definition af C-PTSD og assessment. De fandt ikke, at der er nok evidens til at inkludere C-PTSD som en særskilt diagnostisk kategori. Den manglende konsistens i symptombeskrivelser gør det vanskeligt at definere og måle C-PTSD.
Etablering af validiteten af konstruktionen af en diagnose kræver, at det er muligt at måle konstruktionen pålideligt. Til det formål udviklede man SIDES (Pelcovitz et al., 1997) til at måle DESNOS i tidligere omtalte feltstudie. Som Kilpatrick (2005) bemærker, er assessmentinterviewet for DESNOS, SIDES, blevet kritiseret for bl.a. at mangle tværkulturel konstruktionsækvivalens,
DESNOS kan betragtes som en begrebsmæssig ramme for forståelse af og en klinisk ramme for vurdering af flere følgesygdomme, der optræder hos personer, der har oplevet ekstreme traumer som f.eks. seksuelle overgreb i barndommen. Som Courtois, Ford & Briere (2012, p. 46) bemærker, anvendes DESNOS/C-PTSD af nogle klinikere, der behandler klienter med komplekse traume historier, fordi den har face validity. DESNOS/C-PTSD passer bedre til de forskellige præsentationer, som klienterne kommer med i klinikken, er mere parsimonious og en mindre stigmatiserende måde at forstå og diagnosticere symptomkonstellationen efter seksuelle overgreb i barndommen end de muligheder, som DSM tilbyder (Courtois et al., 2012).